ЗАЯВА про повернення помилково/надмірно сплаченого судового збору та за рішенням/ухвалою суду

Додаток 1

ЗАЯВА

про повернення помилково/надмірно сплаченого судового збору та за рішенням/ухвалою суду

          Прошу повернути сплачений судовий збір у розмірі _______ грн.. (_________________________________________________________) (прописом) за ухвалою/рішенням Любомльського районного суду Волинської області від ____________ по справі № ________________, для чого надаю наступну інформацію:

1. найменування платника (суб’єкта господарювання) або прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи ________________________________

________________________________________________________________

2. код за ЄДРПОУ (для юридичної особи) ІПН (для фізичної особи) або серія та номер паспорта уразі відсутності ІПН за релігійними переконаннями
3. місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи __ _________________________________________________________________
4. номер контактного телефону/для фізичної особи за її згоди _____________
5. дата та номер судового рішення, яке набрало законної сили (у разі повернення судового збору, за виключенням помилково зарахованого) ________________________________________________________________

6.причина повернення (перерахування) коштів з бюджету _______________ ____________________________________________________________________

7. ІВАN, на який повертаються кошти в національній валюті (за наявності)/реквізити рахунка отримувача коштів номер карткового рахунку отримувача коштів (за наявності) найменування банку або небанківського надавача платіжних послуг, в якому відкрито рахунок отримувача коштів _____

_________________________________________________________________

ДОДАТКИ:

1. Копія судового рішення, яке набрало законної сили на ______ арк.
2. Оригінал або копія платіжної інструкції, яка підтверджує перерахування коштів до бюджету, або сканована копія зазначеного документа з обов’язковим накладенням електронного підпису платника, що базується на кваліфікованому сертифікаті електронного підпису, відповідно до вимог Закону України «Про електронні довірчі послуги», за умови подання такої заяви в електронній формі на ____ арк.
3. Копія паспорта на _____ арк. 4. Копія ЄДРПОУ (для юридичної особи) ІПН (для фізичної особи) (при наявності) ____ на арк.
4. Документ, що підтверджує повноваження представника юридичної особи; інші підтверджуючі документи або їх копії _____________________________

___________________________________________________________ на __ арк.

6. Сформована довідка про банківські реквізити на ___ арк.

_______                                 _______                              __________________

(дата)                                                 (підпис)                                           (ПІП)              

Надаю згоду на обробку персональних даних, вказаних у цій заяві, з метою повернення судового збору та підтверджую, що ознайомлений(а) з метою обробки персональних даних та правами, наданими мені згідно з статтею 8 Закону України «Про захист персональних даних».

_______                                                      _______ ___                              __________________

(дата)                                                      (підпис)                                              (ПІП)